TERMO DE AUTORIZAÇÃO E CIÊNCIA PARA PROCEDIMENTO E ANESTESIA – ANEXO I 

1 - Declaro estar ciente e autorizo a realização dos procedimentos cirúrgicos pelos profissionais da equipe Nossa clínica, a procederem ao (s) tratamento (s) constante (s) do (s) Orçamento (s)/Plano (s) de Tratamento (s) número (s):338234, como foi (foram) planejado (s) previamente (s) me explicado (s) detalhadamente (s). 

2 - Fui informado (a) que os níveis de sucesso do tratamento odontológico não são exatos, podendo haver uma chance de demandar novos procedimentos ou reparos. 

3 - Cada pós-operatório se comporta de uma maneira, portanto, estou ciente de que poderá ocorrer edema (inchaço), dor moderada, infecção, discreto sangramento, rachaduras nos lábios, sensação de anestesia pós-operatória no queixo, gengiva, dentes e língua do lado operado que pode persistir por dias, semanas, meses e em operações remotas, permanentemente, podendo requerer procedimentos/cirurgias corretivas adicionais. 

4 - Responsabilizo-me sobre qualquer problema referente à minha integridade física, pois toda informação sobre minha saúde geral está sendo relatada ao Profissional, isentando-o de qualquer responsabilidade para situações não informadas. 

5 - Permitido e aceito a administração de anestesia local. Estou ciente que estas drogas podem produzir tonturas, falta de coordenação e confusão mental, e que o uso de álcool ou outras drogas podem aumentar estes efeitos. 

6 - Estou sendo aconselhado a não dirigir veículos ou realizar trabalhos forçados e\ou perigosos enquanto estiver sob o efeito destas drogas, que podem perdurar até 24 horas após a administração ou ingestão dos mesmos. 

7 - Aceito a seguir as recomendações pós-operatórias, como alimentação, prescrição de remédios e cuidados locais e gerais, 

8 - Se qualquer intercorrência suceder no curso do procedimento ou do meu tratamento, que dependa da decisão de um profissional que não esteja especificado neste termo, eu solicito e dou ampla autorização para que se decida pelo melhor procedimento que se aplique e julgue necessário. 

9 - Tive oportunidade de expor e discutir meu passado médico, a história de minha saúde, incluindo riscos ou problemas sérios. 

10 - O sucesso do tratamento também depende da cumplicidade das instruções do operador e assim sendo estou de acordo e aceito cooperar completamente com as recomendações dos profissionais, enquanto estiver sob seus cuidados. 

11 - Eu certifico que li ou leram para mim e compreendi o conteúdo deste termo, portanto, assumo toda e qualquer responsabilidade pelo tratamento.